Bulletin d'inscription individuelle

Formation concernée

Dates de la formation

Coordonnées de la personne à inscrire à la formation

NOM

Prénom

Etablissement

Adresse du lieu d'exercice

Complément d'adresse

Code postal du lieu d'exercice

Ville du lieu d'exercice

Téléphone

Adresse e-mail

Profession

Mode d'exercice

Libéral

Salarié

Mixte

N° RPPS ou ADELI

Coordonnées de facturation (à remplir uniquement si différentes des coordonnées du lieu d'exercice)

Adresse de facturation

Complément d'adresse

Code Postal

Ville

Dès réception de ce bulletin d'inscription, nous vous transmettrons par mail la facture correspondante.

Dans quel contexte s'inscrit le projet de formation, quelles sont les raisons qui conduisent à ce projet ?

Quels sont vos éventuels besoins périphériques à cette action de formation (adaptation, contraintes, etc...) ?

Etes-vous en situation de handicap ?

Oui

Non

Si oui, quels sont vos besoins spécifiques pour suivre la formations ?

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